Wichtige Information: Änderung der Beurteilungsnorm für Antibiogramme

Das Eurofins MVZ Medizinisches Labor Gelsenkirchen wird ab dem 01. Juli 2022 eine Normenumstellung von der bisherigen amerikanischen Norm CLSI auf die europäische Norm EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) vornehmen. Damit verbunden sind einige wichtige therapeutische und krankenhaushygienische Änderungen, über die wir Sie in diesem Schreiben informieren möchten.

Wieso EUCAST?

Die Gründe für eine Umstellung auf EUCAST sind folgende:

• EUCAST ist der europäische Standard, nach dem die meisten Labore arbeiten. Somit ist z.B. ein Vergleich von Resistenzdaten innerhalb von Deutschland (z.B. ARS), aber auch zwischen den europäischen Ländern möglich (z.B. EARS-Net).
• EUCAST hat klinische Breakpoints, die zeitnah – aktuell jährlich – überarbeitet werden; im Gegensatz zu CLSI werden diese ohne Industrieeinfluss erstellt und sind frei zugänglich.
• Die Breakpoints von EUCAST basieren auf den in Europa zugelassenen Dosierungen und nicht auf amerikanischen Dosierungen, welche hier z.T. nicht erhältlich sind.
• Die Grenzwerte von EUCAST sind Bestandteil der Zulassung von Antibiotika durch die EMA (European Medicines Agency).

In Deutschland wird die Anwendung der EUCAST-Grenzwerte durch das Nationale Antibiotika- Sensitivitätstest-Komitee (NAK) gefördert und wissenschaftlich begleitet. U.a. stellt das NAK eine an den EUCAST-Grenzwerten ausgerichtete und jährlich aktualisierte Dosierungsempfehlung für Antiinfektiva bereit (s. Anlagen 1 und 2).

Welche therapeutischen Konsequenzen hat die Umstellung?

Gegenüber CLSI gibt es bei EUCAST weder Breakpoints noch Bewertungen für Antibiotika mit fraglicher Wirkung (z.B. Tetrazykline bei Enterobacterales oder Cephalosporine bei Acinetobacter spp.). Hieraus resultiert ein geringeres Risiko für ein Therapieversagen durch inadäquate Wirkstoffauswahl, weil es für Antibiotika, bei deren Anwendung der Therapieerfolg als unsicher eingestuft wird, niemals das Ergebnis „sensibel“ geben kann (Beispiele s. Anlage 3).

Ein weiterer, wichtiger Unterschied ist die veränderte Definition der Bewertungskategorien „S-I-R“ bei Empfindlichkeitstestungen:

Das „I“ bei EUCAST bedeutet für Sie fortan „sensibel bei erhöhter Exposition/Dosierung“ und nicht mehr „intermediär“. Während nach CLSI „intermediär“ eher in den Kontext von „nicht-empfindlich“ eingestuft wird und u.a. mit einem „unsicheren Therapieerfolg“ verknüpft ist, ist fortan mit „I“ ein „Therapieerfolg wahrscheinlich“, sofern die (empfohlene) hohe Dosierung/Exposition verwendet wird. In Analogie dazu bedeutet „S“ fortan  „sensibel  bei normaler Exposition/Dosierung bzw. Standarddosis“. Mit „R“ ist weiterhin „resistent“ gemeint, ein Therapieerfolg ist auch bei Verwendung der erhöhten Dosis unwahrscheinlich. Demnach ist die jeweilige Bewertung stets mit einer festgelegten Dosisempfehlung verknüpft.

• S – Sensibel bei Standardexposition: Ein Mikroorganismus wird als Sensibel bei Standardexposition* eingestuft, wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen therapeutischen Erfolg bei Dtandarddosierung der Substanz besteht.
• I – Sensibel bei erhöhter Exposition: Ein Mikroorganismus wird als Sensibel bei erhöhter Exposition* kategorisiert, wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen therapeutischen Erfolg gegen einen Infektionserreger besteht, z.B. durch Erhöhug der Dosierung/geänderte Verabreichungsform oder durch Konzentrierung am Infektionsort.
• R – Resistent: Ein Mikroorganismus wird als Resistent eingestuft, wenn auch bei erhöhter Exposition eine hohe Wahrscheinlichkeit für ein therapeutisches Versagen besteht.*Die Exposition des Infektionserregers gegenüber der antimikrobiellen Substanz am Infektionsort ist abhängig von zahlreichen Faktoren, wie der Verabreichungsform, Dosierung, Dosierungshäufigkeit, Infusionsdauer sowie Verteilung und Ausscheidungen des Arztneistoffes.

„Fehlende“ Antibiotika in EUCAST?

EUCAST geht bezüglich der Breakpoints und Bewertungen extrem konservativ vor. Wenn nach Expertenmeinung keine ausreichenden Studienergebnisse vorliegen, werden keine Breakpoints angegeben, so dass eine Empfindlichkeitsbewertung nicht möglich ist. Daher fehlen in den Antibiogrammen häufiger Substanzen, die bislang nach CLSI bewertet wurden.Das bedeutet jedoch nicht, dass eine Therapie mit anderen Substanzen in jedem Falle unwirksam ist. In begründeten Ausnahmefällen (Multiresistenz, Unverträglichkeit etc.) kann nach Expertenmeinung bzw. Bestimmung der MHK ohne Bewertung eine Therapie mit anderen Substanzen sinnvoll und notwendig sein.Welchen Einfluss hat die Umstellung im Bereich der Krankenhaushygiene bzw. MRGN-Klassifizierung?In der MRGN-Bewertung nach CLSI werden die Kategorien „resistent“ und „intermediär“ für Berichte zur Antibiotikaresistenz als „nicht sensibel“ zusammengefasst. Durch die Umstellung auf EUCAST ist es nicht mehr sinnvoll und inhaltlich auch nicht angemessen, „I“ zu „R“ zu gruppieren. Somit ist eine neue angepasste Definition von MRGN erforderlich. Gemäß dieser neuen Definition werden künftig nur die mit „R“ bewerteten Antibiotikagruppen für die Klassifizierung als MRGN herangezogen.

Neben dieser einerseits nunmehr auf phänotypischen Resistenzen basierenden MRGN-Klassifizierung ist das Vorgehen bei Nachweis einer Carbapenemase unverändert: bei (geno- oder phänotypischer) Detektion einer Carbapenemase werden die oben genannten 3 Erregergruppen weiterhin immer als 4MRGN bewertet – unabhängig von den Ergebnissen der phänotypischen Resistenztestung (z.B. Carbapenemase-Nachweis und Ciprofloxacin S oder I = 4MRGN).

Welchen Einfluss hat die Umstellung auf Ihre MRE-Statistik?

Es ist zu beachten, dass die Umstellung Ihre MRGN-Statistiken beeinflussen wird. So sind MRGN- Raten, die vor und nach der Umstellung berechnet werden, nicht ohne weiteres vergleichbar

Welche Änderungen ergeben sich hinsichtlich der Meldepflicht?

Im Rahmen der Meldepflicht werden weiterhin Acinetobacter spp. und Enterobacterales gemeldet, wenn eine phänotypische Carbapenem-Nichtempfindlichkeit (also weiterhin „I“ oder „R“) oder eine Carbapenemase-Determinante vorliegen. Dies hat aufgrund der Neudefinition von „I“ ggf. zur Folge, dass Isolate meldepflichtig sind, welche künftig nicht als mehr 4MRGN eingestuft werden (z.B. wenn Carbapeneme „I“). Die Erklärung dafür liegt darin, dass bei der Meldepflicht die Aufmerksamkeit auf sowie die Erfassung der epidemiologischen Situation von Erregern mit Carbapenemase-Determinanten besonders im Vordergrund stehen, da das hohe Verbreitungspotenzial von besonderer epidemiologischer und krankenhaushygienischer Bedeutung ist. Allerdings bedingen diese Enzyme insbesondere bei Enterobacterales nicht immer eine phänotypische MHK-Erhöhung der Carbapeneme bis in den resistenten Bereich hinein. Der seltene Carbapenemase-Nachweis bei P. aeruginosa begründet im Weiteren die fehlende Meldepflicht für diesen Erreger.

Somit muss bei der Bewertung/Gruppierung des neuen „I“ zwischen MRGN-Klassifizierung, dosisabhängigem Therapieerfolg und Meldepflicht differenziert werden.

Für Rückfragen steht Ihnen die Abteilung Mikrobiologie unter der Ihnen bekannten Rufnummer 0209-1586-133 zur Verfügung.