HIV - Update und Verlaufskontrolle

Die Anzahl der HIV-Neuinfektionen ist in Deutschland, nach einem kurzen Zwischentief in den Jahren 2010 und 2011, weiterhin konstant steigend. Dabei spielen verschiedene Faktoren eine Rolle, wobei ein Grund auch in den verbesserten Therapiemöglichkeiten und der damit verbundenen höheren Lebenserwartung liegen dürfte. So ist inzwischen bei HIV-positiven Rauchern, die langfristig in antiretroviraler Behandlung sind, der Verlust an Lebensjahren durch das Rauchen höher als durch HIV (AIDS. 2015 Jan 14; 29(2): 221–229, Published online 2015 Jan 7. PMCID: PMC4284008; Smoking and life expectancy among HIV-infected individuals on antiretroviral therapy in Europe and North America). Mit Hilfe der aktuellen Kombinationspräparate ist es häufig möglich, die Viruslast langfristig niedrig zu halten und die Medikation zu reduzieren.

Bei der Vorbeugung von HIV-Infektionen gibt es in der Entwicklung eines wirksamen Impfstoffes nach wie vor Schwierigkeiten. Das äußerst anpassungsfähige und widerstandsfähige HI-Virus befällt bestimmte T-Helferzellen und produziert mit deren Hilfe ständig neue Virenzellen. Diese Zellen haben eine wichtige Funktion für die Steuerung der körpereigenen Abwehrkräfte. Je weniger Helferzellen, desto höher das Infektionsrisiko für opportunistische Infektionen. Eine Helferzellzahl von mehr als 500 bis 600 pro Mikroliter Blut gilt im Allgemeinen als ausreichend, bei weniger als 350 Helferzellen ist der Beginn einer HIV-Therapie indiziert, falls Begleiterkrankungen vorliegen. Bei älteren Patienten fängt kann unter Umständen ein früherer Therapiebeginn zu empfehlen sein. Verfügt das Blut des Patienten über weniger als 200 Helferzellen je Mikroliter Blut, besteht ein hohes Risiko für aidsdefinierende Erkrankungen wie zum Beispiel bestimmte Infektionen, die zu schweren Pneumonien führen können, sowie Tumore. Wird mit einer HIV-Therapie begonnen wird, steigt die Zahl der Helferzellen wieder an und das Risiko für aidsdefinierende Erkrankungen verringert sich.

Rechtzeitige Diagnostik verbessert Prognose

Durch die hohe Variabilität des Virus treten bereits bei demselben infizierten Menschen unterschiedliche Virus-Varianten auf, was unter anderem eine Resistenz-Entwicklung zur Folge hat. Da mittlerweile bei rechtzeitiger Feststellung einer HIV-Infektion die Chancen auf die Entwicklung einer wirkungsvollen Therapiestrategie deutlich verbessert sind, ist eine frühe und verlässliche HIV-Diagnostik entscheidend für eine günstige Prognose. Bei möglichen Symptomen einer akuten Infektion sind innerhalb eines Zeitfensters von ca. 12 Wochen nach einer Risikoexposition Antikörper- bzw. Antigen-Suchtests möglich.

Nach einem positiven und bestätigten HIV-Suchtest müssen bei der Erstvorstellung eine Vielzahl von Parametern kontrolliert werden. Neben einem Differentialblutbild und umfassender Diagnostik verschiedener klinisch-chemischer Parameter (Na, K, Ca, Phosphat, Cholesterin, Triglyceride, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Glukose, GOT, GPT, CHE, GGT, Bilirubin, alkalische Phosphatase, Kreatinin, eGFR, Harnsäure, Harnstoff, Lipase, Gesamteiweiß, Eiweißelektrophorese, TSH basal, Quick, PTT, CRP) müssen insbesondere folgende Werte bestimmt werden:

• Lymphozytensubpopulationen (mindestens CD4, CD4%, CD8, CD8%, CD4/CD8 ratio)
• HIV-PCR
• Genotypische Resistenzbestimmung einschließlich Bestimmung des HIV-Subtyps
• HLAB5701 (bei möglichem Einsatz von Abacavir)
• Hepatitis A IgG, HBs-Ag, HBs-Ak, HBc-Ak, HCV-Elisa
• Lues -, Toxoplasmose – ,CMV-, Varizella Virus
• TB (ELISPOT)

Im weiteren Verlauf müssen therapienaive Patienten kontinuierlich beobachtet werden:

Bei asymptomatischen Patienten: alle 3 Monate

• Differentialblutbild
• Klinische Chemie: Na, K, Ca, Phosphat, GOT, GPT, CHE, GGT, Bilirubin, alkalische Phosphatase, Kreatinin, eGFR, Harnsäure, Harnstoff, Lipase, Gesamteiweiß, CRP
• alle 6-12 Monate Klinische Chemie: Cholesterin, Triglyceride, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Glukose
• Lymphozytensubpopulationen (mindestens CD4, CD4%, CD8, CD8%, CD4/CD8 ratio)
• HIV-PCR
• HCV-Elisa (jährlich, häufiger bei Risiko, klinischen Beschwerden oder Transaminasenanstieg)
• HBs-Ak (Erfolgskontrolle nach Impfung)
• Lues Serologie (jährlich, häufiger bei Risiko oder klinischen Beschwerden)
• Ergänzend vor Therapie-Indikation – falls noch nicht erfolgt:
• Genotypische Resistenzbestimmung einschließlich Bestimmung des HIV-Subtyps
• HLAB5701 bei möglichem Einsatz von Abacavir
• Tropismustest bei geplantem Einsatz eines CCR5-Antagonisten

Verlaufskontrolle während der antiretroviralen Therapie

Um die aktuelle Viruslast und damit den Therapieerfolg einer ART (Anti-Retroviralen Therapie) zu überprüfen, werden regelmäßige PCR-Tests durchgeführt. Für ein effizientes Monitoring von Viruslast und begleitenden Infektionen sind folgende Untersuchungen regelmäßig vorzunehmen:

Nach Therapieeinleitung oder Therapieumstellung

• Monatlich, bis die HIV-RNA unterhalb der Nachweisgrenze liegt:
• Differentialblutbild
• Klinische Chemie: wie zuvor
• Urin-Teststreifen Untersuchung
• Lymphozytensubpopulationen
• HIV-PCR
• Spiegelmessung von Protease-Inihibitoren, NNRTI, Integrase-Inhibitoren und /oder CCR5-Blockern bei V.a. Therapieversagen, Toxizität, Medikamenten- Wechselwirkungen

Stabiler Patient unter laufender ART

Alle 3 Monate, häufiger bei V. a. Therapieversagen und klinischen Beschwerden

Differentialblutbild
Klinische Chemie: wie zuvor
Urin-Teststreifen Untersuchung
Lymphozytensubpopulationen (mindestens CD4, CD4%, CD8, CD8%, CD4/CD8 ratio)
HIV-PCR
HCV-Elisa (jährlich, häufiger bei Risiko oder klinischen Beschwerden)
Lues Serologie (jährlich, häufiger bei Risiko oder klinischen Beschwerden

Was bei älteren HIV-Patienten zu beachten ist

Ein besonderes Risiko stellen bei älteren Patienten die häufig auftretenden Komorbiditäten dar. Durch die langjährige Entzündungsreaktionen steigt das Risiko für Erkrankungen wie

• AIDS-definierende und nicht-AIDS-definierende Malignome
• Kardiovaskuläre Erkrankungen
• Knochenerkrankungen (Osteoporose + Osteomalazie) mit erhöhtem Frakturrisiko
• Nierenerkrankungen
• Diabetes Mellitus
• Lebererkrankungen
• Hormonelle Veränderungen (Hypogonadismus)
• Neurokognitive Funktionseinschränkungen: HIV-assoziierte neurokognitiven Störungen (HAND)

Durch die damit verbundenen Therapien kommt es häufig zu chronischer Medikamententoxizität und pharmakologischen Interaktionen mit der HIV-Therapie. Um negative Auswirkungen frühzeitig so weit wie möglich einschränken zu können, empfehlen sich regelmäßige Screenings.